Conventionnement, types de secteur, dépassements d'honoraires, ticket modérateur… pas facile de toujours comprendre les tarifs des médecins. Voici quelques éclaircissements.
La base de remboursement
C'est la partie des soins que votre caisse d'Assurance-maladie prend en charge. Dans le cadre du parcours coordonné, elle est, à quelques exceptions près (grossesse, CMU…), de 70 %. Depuis le 1er juillet 2005, la somme de 1 € forfaitaire est également retenue sur votre remboursement. La partie des dépenses qui reste à votre charge après remboursement est appelée « ticket modérateur ». C'est cette somme que votre complémentaire santé peut couvrir. Par exemple, sur une consultation chez un généraliste à 25 €, la Sécurité sociale vous remboursera 16,50 €.
Secteur 1
Le secteur 1 regroupe l'ensemble des professionnels de santé qui se sont engagés à respecter la base de remboursement établie par l'Assurance-maladie. Pour un médecin généraliste, ce tarif a, par exemple, été fixé à 25 € depuis le 1er mai 2017. Seules certaines demandes particulières (consultation en dehors des horaires d'ouverture, actes spécifiques…) peuvent alors autoriser le médecin à réclamer un dépassement au patient.
Secteur 2
Également appelé « secteur conventionné à honoraires libres », le secteur 2 regroupe les praticiens autorisés à prélever un dépassement d'honoraires. L'Assurance-maladie leur impose toutefois d'établir leurs tarifs avec « tact et mesure ». Aucun dépassement d'honoraires n'est pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, votre complémentaire santé peut rembourser jusqu'à 300 % ou plus du tarif conventionné.
Secteur 3
Non conventionnés, les médecins du secteur 3 n'ont établi aucun accord avec l'Assurance-maladie et fixent donc librement leurs tarifs. Ils ne sont que 500 en France. Attention : la CPAM ne rembourse les consultations auprès d'un médecin du secteur 3 qu'à hauteur de 1 € environ…
